תקציר
"אדרל" (Adderall – דקסטרואמפט-אמין/אמפטמין) היא תרופה מסוג הממריצים, המאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (FDA) לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. תרופה זו בדרך כלל נסבלת היטב עם מינימום תופעות לוואי.
במקרה זה באנו לתאר מקרה של ילדה בת 12 שקיבלה מרופא המשפחה מרשם ל"אדרל" לצורך טיפול בהפרעת קשב וריכוז, ולאחר מכן פיתחה טריכוטילומניה.
זמן קצר לאחר התחלת הטיפול התרופתי, הבחינו בני משפחתה של המטופלת בהתנהגות של תלישת שיער חריגה. המטופלת הופנתה לפסיכיאטר לצורך הערכה של טריכוטילומניה. לאחר הערכה יסודית, התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול ב"אדרל" ולהעביר את המטופל לגואנפאצין ("Guanfacine"). בעקבות השינוי הזה, הדחף לתלוש את שערה התפוגג (ביחד עם החרדה). במשך יותר משנה נשמר מעקב צמוד הן אצל הפסיכיאטר והן אצל רופא המשפחה, ובמהלך תקופה זו המטופלת לא הראתה התנהגויות חריגות של תלישת שיער. נראה כי מקרה זה מציג תופעת לוואי יוצאת דופן מאוד של "אדרל".
מבוא
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה אופיינית לתקופת ילדות ונמשכת לעתים קרובות גם לתוך הבגרות. היכולת שלנו לאבחן ולטפל ב-ADHD גדלה בשנים האחרונות עקב יישום המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות, קריטריונים של מהדורה רביעית של Text Revision (DSMIV-TR) וסולמות אבחון משופרים אחרים.
השכיחות המשוערת של ADHD היא 8 עד 10 אחוזים בילדים בגיל בית ספר. ניסויי ביקורת מרובים, אקראיים, הוכיחו את היעילות של תרופות ממריצות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בכל קבוצות הגיל. Adderall (דקסטרואמפטמין/אמפטמין) היא תרופה פסיכוסטימולנטית, המאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית (FDA) לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. בדרך כלל התכשיר נסבל היטב, אבל יש לו כמה תופעות לוואי פסיכיאטריות ונוירוקוגניטיביות. חלק מתופעות הלוואי הללו כוללות אובדן תיאבון, נדודי שינה, כאבי בטן, ירידה במשקל, כאבי ראש, בחילות, חרדה ועצבנות.
יחד עם כמה מתופעות הלוואי השכיחות, דווח כי Adderall גורם לכמה תופעות לוואי נוירופסיכיאטריות נדירות, כולל שינויים במצב הרוח, התנהגויות אגרסיביות והחמרת עצבנות. בתיאור זה מקרה מעניין של ילדה בת 12 שפיתחה טריכוטילומניה לאחר שקיבלה מרשם ל"אדרל" לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. למיטב ידיעתנו, זהו המקרה המדווח הראשון של טריכוטילומניה הנגרמת על ידי "אדרל" .
תיאור מקרה
המטופלת שלנו הייתה ילדה בת 12 שאובחנה עם ADHD עקב תסמינים של חוסר קשב והיפראקטיביות על ידי רופא המשפחה שלה.
היא התחילה עם Adderall XR 10mg במתן דרך הפה מדי יום. זמן קצר לאחר התחלת ה- "אדרל", הורי המטופל הבחינו בהתנהגות תלישת שיער על ידי המטופלת. המטופלת עצמה דיווחה שהיא חשה חרדה, ותלישת השיער הקלה את חרדתה. היא תלשה שיער בעיקר מהקרקפת באזור הקדמי. המטופלת הוחזרה לרופא המשפחה אשר בבדיקה הבחין בנשירת שיער משמעותית מהאזור הקדמי. לא אובחנו חריגות אחרות בבדיקה גופנית, ובדיקות המעבדה הבסיסית היו בגבולות הנורמליים.
לאחר מכן, המטופלת הופנתה לפסיכיאטר להמשך הערכה וטיפול של טריכוטילומניה. הערכה פסיכיאטרית אישרה שהמטופלת עומדת בקריטריונים של ADHD סוג משולב. בסקירה פסיכיאטרית של מערכות, לא דווח על תסמינים המצביעים על הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD), הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), הפרעת חרדה כללית (GAD), מאניה, היפומאניה או דיכאון. לא דווח על היסטוריה של טראומה או התעללות פיזית, רגשית או מינית. היה חשד כבד שהתנהגות תלישת שיער זו נגרמה על ידי "אדרל", מאחר שלא דווח על התנהגויות כאלה בעבר, ומשיכת השיער החלה זמן קצר לאחר תחילת הטיפול ב"אדרל".
בהתבסס על חשד זה, התרופה "אדרל" הופסקה ולמטופלת נרשמה Guanfacine לתסמיני ADHD . (תכשיר לא-ממריץ המשמש בקו טיפול שני בהפרעות קשב וריכוז).
בוצע מעקב אחרי שבועיים. המטופלת דיווחה על ירידה בתסמיני החרדה והכחישה כל דחף נוסף לתלוש את שערה. המינון של Guanfacine הותאם עוד יותר כדי לעזור לתסמינים של ADHD, שכמובן עדיין נותרו לאחר הפסקת השימוש בחומר הממריץ. לאחר ארבעה שבועות בוצע מעקב שהצביע על מצב יציב ללא דיווח על דחף נוסף לתלוש את שערה. שיערה של המטופלת צמח גם באזור הקרקפת. המעקב הפסיכיאטרי נשמר במשך כמעט שנה והמטופלת לא פיתחה כל הישנות של תלישת שיער לאחר הפסקת הטיפול ב"אדרל". המטופלת נבדקה גם על ידי רופא המשפחה על בסיס קבוע, ולא הבחינו בנשירת שיער מכל אזור אחר בגוף.
דיון
נכון לעכשיו, ה-DSM IV-TR מפרט את הטריכוטילומניה תחת הקטגוריה של הפרעות שליטה בדחפים, אבל כמה מומחים סבורים שזה שייך יותר לספקטרום של הפרעות החרדה.
מחקרים קודמים הראו מתאם משמעותי של טריכוטילומניה עם ADHD, OCD, הפרעת טיקים ודיכאון מג'ורי, שיעורי חפיפה גבוהים מהצפוי הוכחו עם הפרעת דחק פוסט טראומטית. המטופלת שלנו נבדקה ביסודיות לאיתור OCD, טיקים, דיכאון מג'ורי ו-PTSD אולם לא דווח על תסמינים של אף אחת מההפרעות הללו. יתרה מכך, לא דווח על היסטוריה פסיכיאטרית קודמת מלבד ADHD. לא דווח על עבר פסיכיאטרי משפחתי משמעותי. העובדה שהופעת התסמינים הייתה זמן קצר לאחר תחילת הטיפול, העלתה חשד עז כי ייתכן שהסימפטומים הללו נגרמו על ידי התרופה. העובדה שהתסמינים נעלמו לאחר הפסקת התרופה ולא היו הישנות במעקב של שנה אחת לאחר הפסקת הטיפול התרופתי אישרה את החשד כי התנהגות תלישת השיער נגרמה על ידי "אדרל". חיפוש בספרות המקצועית לא גילה שום גורם פוטנציאלי מובהק שיכול להסביר תוצאה נדירה כל כך עם "אדרל". היעדר אתגר מחדש הוא מגבלה שמחלישה את הקשר הסיבתי האפשרי. עם זאת, רופאים צריכים להיות מודעים לכך שתופעות לוואי כאלה עלולות להתרחש עם התרופה ועליהם לעודד מטופלים לדווח על כל שינוי בהתנהגויות, גם אם הם נראים לא רלוונטיים לתרופה.
ביבליוגרפיה
1. American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Asssociation; 2000. [Google Scholar]
2. Barbaresi W, Katusic S, Colligan R, et al. How common is attention-deficit/hyperactivity disorder? Towards resolution of the controversy: results from a population-based study. Acta Paediatrtrica Supplement. 2004;93:55. [PubMed] [Google Scholar]
3. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(857) [PubMed] [Google Scholar]
4. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Wolraich M, et al. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011;128:1007. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Findling RL, Short EJ, Manos MJ. Development aspects of psycho-stimulant treatment in children and adolescent with attention deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:1441–1447. [PubMed] [Google Scholar]
6. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE. Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry. 1991;148:365–370. [PubMed] [Google Scholar]
7. King RA, Scahill L, Vitulano LA, et al. Childhood trichotillomania: clinical phenomenology, comorbidity, and family genetics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:1451–1459. [PubMed] [Google Scholar]
8. Gershuny BS, Keuthen NJ, Gentes EL, et al. Current posttraumatic stress disorder and history of trauma in trichotillomania. J Clin Psychol. 2006;62:1521–1529. [PubMed] [Google Scholar]